《口腔常见知情同意书》汇编

　　56岁的杨老汉因牙疼到怀柔某医院治疗。检查后，牙医将杨老汉的牙拔掉。但手术后，杨老汉感到牙床疼痛，经北京口腔医院诊治确认，拔牙造成杨老汉左下颌局限性骨髓炎。杨老汉提起诉讼，要求医院赔偿损失。他提出，医生未经自己的同意就实施拔牙手术，自己的8颗好牙也遭到了损坏。经医学鉴定，此次手术不构成医疗事故，但医院对病人的检查不够仔细。 

　　案件审理过程中，医院的代理人表示，拔牙前，牙医已对杨老汉讲明后果，但杨老汉坚持拔牙。而拔牙是小手术，按惯例不需病人签手术单。出现炎症后，医院也积极为杨老汉提供了治疗。医院已尽到告知义务，不应赔偿。 

　　怀柔法院审理认为，医院在为杨老汉手术前应征得病人同意，讲明后果，并让病人签手术单，而医院却不能提供自己已履行这些义务的证据。为此，法院判决医院赔偿杨老汉医药费等损失5400元 

《正畸治疗合同书》

患者： 性别： 年龄： 编号： 

　　亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。 

1． 矫正费用：成人（18岁以上）： 元。儿童： 元。（不包括：X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前一次性交清。 

2． 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。

3． 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。

4． 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 

5． 因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。 

6． 经常或长期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。 

7． 患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料，医生有权在学术活动中交流。 

8． 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。

9． 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。 

10． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。

患者家长签字： 电话 ：

日期 ：